Aanmelden bij EDT Maastricht

Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek.

U dient hiervoor in het bezit te zijn van een geldige verwijzing voor psychotherapie. (Wat is een geldige verwijzing?)

Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.

Voor aanmelding van minderjarigen onder de 16 gelieve u gebruik te maken van het aanmeldformulier.


	Ik meld mij aan en ik heb een geldige verwijsbrief of verwijskaart. Ik heb begrepen dat ik deze verwijzing op de eerste afspraak moet meebrengen en dat erin moet staan dat ik voor psychotherapie word verwezen. (Dit hokje wordt door mij dus niet zomaar aangevinkt, omdat de aanmelding anders niet werkt.) Ik ben bekend met de kosten.
Achternaam:	De heerMevrouw
Tussenvoegsels:
Indien gehuwde vrouw, meisjesnaam (indien niet reeds hierboven vermeld):
Voorletters:
Geboortedatum (bijv: 21/3/1970):
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat (bijv.: gehuwd):
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Land (indien niet NL):
Telefoon (ook eventueel 06):
Email:
Burger Service Nr. (voorheen: SoFi):
Zorgverzekering bij:
Polisnummer:
Huisarts:
Korte omschrijving van het probleem:
Speciale wensen of opmerkingen: