Aanmelden studiedag 27 mei 2011

 
Naam:
Voorletters:
Functie:
Instelling:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email:
Bedrag:
Datum:
 
 

Betaling s.v.p. naar ING Bank-rekening 2289413 t.n.v. A.L. Goudsmit/Symposium, Maastricht

(IBAN: NL27 INGB 0002289413; BIC: INGBNL2A)

[ kosten: € 220 ; NB: datum van ontvangst, niet datum van overboeking!]