Heden verwees ik voor specialistische ggz naar EDT Maastricht (op grond van de door mij ingeschatte risico's en/of complexiteit):
gegevens patiënt:
*naam:
*adres:
*geboortedatum:
*burgerservicenummer:
*reden van verwijzing /(vermoedelijke) diagnose:
gegevens verwijzer:
*naam:
*hoedanigheid / functie:
*persoonlijke AGB-code:
datum:
handtekening (bevoegde) verwijzer: