|
if you are holding a European Health Insurance Card (EHIC), please click here.
Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek. Uw gegevens worden beveiligd verzonden (zie de verzendknop onderaan deze pagina!).
Uw aanmelding is geheel vrijblijvend, maar een gemaakte afspraak moet wel tijdig worden afgezegd! De kosten van een intake-gesprek worden net als de andere kosten door ons gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.
Alvorens u aan te kunnen melden, heeft u een geldige verwijzing nodig voor specialistische ggz. (Wat is een geldige verwijzing?)
Jeugd-aanmeldingen zijn niet meer mogelijk bij ons.
Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.
Zie ook onze informatie over wachttijden en over kosten.
Als u zich reeds aangemeld heeft en u wilt later nog iets toevoegen, bijvoorbeeld een verwijsbrief, dan gelieve gebruik te maken van ons beveiligde berichtenportaal.
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Achternaam:
|
|
| Tussenvoegsels:
|
|
| Indien gehuwde vrouw, geboortenaam (indien niet reeds hierboven vermeld):
|
|
| Voorletters:
|
|
| Geboortedatum (dd/mm/jjjj, bijv: 21/3/1970):
|
|
| Geboorteplaats:
|
|
| Burgerlijke staat (bijv.: gehuwd):
|
|
| Straat:
|
|
| Huisnummer:
|
|
| Postcode:
|
|
| Plaats:
|
|
| Land (indien niet NL):
|
|
| Telefoon (ook eventueel 06):
|
|
| Noodnummer telefoon bij geen gehoor:
|
|
| Van wie is het noodnummer / telefoonnr bij geen gehoor:
|
|
| Email (zie ook de toelichting):
|
|
| Burger Service Nr.:
|
|
| Zorgverzekering bij:
|
|
| Polisnummer:
|
|
| Huisarts:
|
|
| Korte omschrijving van het probleem (in uw eigen woorden, zoals u het zelf ervaart):
|
|
| Wat zou voor u het doel zijn van een behandeling bij ons?
|
|
| Meldt u zich aan op advies van iemand? zo ja, wie:
|
|
| Wat is uw hoogste afgeronde opleiding?:
|
|
| Hoe is uw huidige woonsituatie? (bijv. alleenstaand, zonder partner met kinderen, met partner zonder kinderen, thuiswonend bij ouders, etc.):
|
|
| Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen?:
|
|
Hieronder kunt u maximaal twee bestanden meesturen (NB: samen niet groter dan 5 MB !),
liefst een scan van uw doorverwijzing. (Indien u geen documenten kunt inscannen,
dan dient u deze documenten in ieder geval mee te nemen op het eerste intake-gesprek). Uw identiteitsbewijs mag u (wettelijk gezien) niet inscannen en aan ons toesturen. U dient dat zelf mee te brengen op de eerste afspraak.
U kunt ook op een later tijdstip documenten beveiligd naar ons toezenden via onze brievenbus.
Hoe veilig is het verzenden van informatie naar EDT Maastricht?
NB: soms geeft de browser Chrome problemen met de verzending. Meld het svp bij ons als u problemen ondervindt bij de verzending van deze gegevens.
|
| Bestand 1 (bij voorkeur: uw verwijsbrief):
|
|
| Bestand 2:
|
|
|
|
|
|