|
if you are holding a European Health Insurance Card (EHIC), please click here.
Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek. Uw privacy blijft daarbij gewaarborgd en uw gegevens worden beveiligd verzonden (zie de verzendknop onderaan deze pagina!).
Uw aanmelding is geheel vrijblijvend, maar een gemaakte afspraak moet wel tijdig worden afgezegd! De kosten van een intake-gesprek worden net als de andere kosten door ons gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.
Alvorens u aan te kunnen melden, heeft u een geldige verwijzing nodig voor specialistische ggz. (Wat is een geldige verwijzing?)
Jeugd-aanmeldingen zijn niet meer mogelijk bij ons.
Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.
Zie ook onze informatie over wachttijden, over kosten en over videoregistraties.
Als u zich reeds aangemeld heeft en u wilt later nog iets toevoegen, bijvoorbeeld een verwijsbrief, dan gelieve gebruik te maken van ons beveiligde berichtenportaal.
|
|
|
|
|
|
*
|
| |
*
|
| Achternaam*:
|
|
| Tussenvoegsels ⓘbijv.: van den
:
|
|
| Geboortenaam ⓘuw achternaam bij uw geboorte, indien dat niet uw huidige achternaam is (hier dus geen voornamen)
:
|
|
| Voorletters ⓘvan alle voornamen de beginletters
*:
|
|
| Geboortedatum ⓘdag-maand-jaar (bijv. 31-1-1990)
*:
|
|
| Geboorteplaats:
|
|
| Burgerlijke staat ⓘhieronder wordt onder meer verstaan: ongehuwd, gehuwd, geregistreerd partnerschap, gescheiden, weduwe/weduwnaar :
*
|
|
| Straat:
|
|
| Huisnummer:
|
|
| Postcode:
|
|
| Plaats:
|
|
| Land:
|
|
| Telefoon*:
|
|
| Noodnummer telefoon bij geen gehoor:
|
|
| Van wie is het noodnummer:
|
|
| Email (zie ook de toelichting):*
|
|
| Burger Service Nr.*:
|
|
| Zorgverzekering bij*:
|
|
| Polisnummer*:
|
|
| Huisarts ⓘde naam van uw eigen huisarts :
|
|
| Korte omschrijving van het probleem ⓘin uw eigen woorden, zoals u het zelf ervaart :
|
|
| Wat zou voor u het doel zijn van een behandeling bij ons?
|
|
| Meldt u zich aan op advies van iemand? zo ja, wie:
|
|
| Wat is uw hoogste afgeronde opleiding?:
|
|
| Hoe is uw leef-situatie? ⓘbijv.: alleenstaand, zonder partner met kinderen, met partner zonder kinderen, thuiswonend bij ouders, etc. :
|
|
| Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen?:
|
|
Hieronder kunt u maximaal twee bestanden meesturen (NB: samen niet groter dan 5 MB !),
liefst een scan van uw doorverwijzing. Uw identiteitsbewijs mag u (wettelijk gezien) niet inscannen en aan ons toesturen. U dient dat zelf mee te brengen op de eerste afspraak.
U kunt ook op een later tijdstip documenten beveiligd naar ons toezenden via onze brievenbus.
Hoe veilig is het verzenden van informatie naar EDT Maastricht?
NB: soms geeft de browser Chrome problemen met de verzending. Meld het svp bij ons als u problemen ondervindt bij de verzending van deze gegevens.
|
| Bestand 1 (bij voorkeur: uw verwijsbrief):
|
|
| Bestand 2:
|
|
| (svp 1x klikken op de Aanmelden-knop; na de aanmelding krijgt u een bevestiging per email; controleer svp eerst uw email)
|
|
|