|
if you are holding a European Health Insurance Card (EHIC), please click here.
Op dit moment geeft deze pagina geen bevestiging van uw aanmelding door middel van een email, vanwege een storing op onze server. Wel wordt uw aanmelding door ons ontvangen wanneer u op de verzend-knop hieronder heeft gedrukt.
Wij werken eraan om de storing snel op te lossen
Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek. Uw gegevens worden beveiligd verzonden (zie de verzendknop onderaan deze pagina!).
Uw aanmelding is geheel vrijblijvend, maar een gemaakte afspraak moet wel tijdig worden afgezegd! De kosten van een intake-gesprek worden net als de andere kosten door ons gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.
Alvorens u aan te kunnen melden, heeft u een geldige verwijzing nodig voor specialistische ggz. (Wat is een geldige verwijzing?)
Jeugd-aanmeldingen zijn niet meer mogelijk bij ons.
Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.
Zie ook onze informatie over wachttijden en over kosten.
Als u zich reeds aangemeld heeft en u wilt later nog iets toevoegen, bijvoorbeeld een verwijsbrief, dan gelieve gebruik te maken van ons beveiligde berichtenportaal.
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Achternaam:
|
|
| Tussenvoegsels:
|
|
| Indien gehuwde vrouw, geboortenaam (indien niet reeds hierboven vermeld):
|
|
| Voorletters:
|
|
| Geboortedatum (dd/mm/jjjj, bijv: 21/3/1970):
|
|
| Geboorteplaats:
|
|
| Burgerlijke staat (bijv.: gehuwd):
|
|
| Straat:
|
|
| Huisnummer:
|
|
| Postcode:
|
|
| Plaats:
|
|
| Land (indien niet NL):
|
|
| Telefoon (ook eventueel 06):
|
|
| Noodnummer telefoon bij geen gehoor:
|
|
| Van wie is het noodnummer / telefoonnr bij geen gehoor:
|
|
| Email (zie ook de toelichting):
|
|
| Burger Service Nr.:
|
|
| Zorgverzekering bij:
|
|
| Polisnummer:
|
|
| Huisarts:
|
|
| Korte omschrijving van het probleem (in uw eigen woorden, zoals u het zelf ervaart):
|
|
| Wat zou voor u het doel zijn van een behandeling bij ons?
|
|
| Meldt u zich aan op advies van iemand? zo ja, wie:
|
|
| Wat is uw hoogste afgeronde opleiding?:
|
|
| Hoe is uw huidige woonsituatie? (bijv. alleenstaand, zonder partner met kinderen, met partner zonder kinderen, thuiswonend bij ouders, etc.):
|
|
| Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen?:
|
|
Hieronder kunt u maximaal twee bestanden meesturen (NB: samen niet groter dan 5 MB !),
liefst een scan van uw doorverwijzing. (Indien u geen documenten kunt inscannen,
dan dient u deze documenten in ieder geval mee te nemen op het eerste intake-gesprek). Uw identiteitsbewijs mag u (wettelijk gezien) niet inscannen en aan ons toesturen. U dient dat zelf mee te brengen op de eerste afspraak.
U kunt ook op een later tijdstip documenten beveiligd naar ons toezenden via onze brievenbus.
Hoe veilig is het verzenden van informatie naar EDT Maastricht?
NB: soms geeft de browser Chrome problemen met de verzending. Meld het svp bij ons als u problemen ondervindt bij de verzending van deze gegevens.
|
| Bestand 1 (bij voorkeur: uw verwijsbrief):
|
|
| Bestand 2:
|
|
| (na de aanmelding krijgt u een bevestiging)
|
|
|