Aanmelden bij EDT Maastricht

If you are holding a European Health Insurance Card (EHIC), please click here.

Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek. Uw gegevens worden beveiligd verzonden (zie onderaan deze pagina).
Uw aanmelding is geheel vrijblijvend, maar een gemaakte afspraak moet wel tijdig worden afgezegd! De kosten van een intake-gesprek worden net als de andere kosten door ons gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.

Alvorens u aan te kunnen melden, heeft u een geldige verwijzing nodig voor specialistische ggz. (Wat is een geldige verwijzing?)

Jeugd-aanmeldingen zijn niet meer mogelijk bij ons.

Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.

Zie ook onze informatie over wachttijden en over kosten.

Als u zich reeds aangemeld heeft en u wilt later nog iets toevoegen, bijvoorbeeld een verwijsbrief, dan gelieve gebruik te maken van ons beveiligde berichtenportaal.



	Ik meld mij aan bij EDT Maastricht en ik ben in het bezit van een geldige verwijzing voor specialistische ggz.
	De heerMevrouw
Achternaam:
Tussenvoegsels:
Indien gehuwde vrouw, geboortenaam (indien niet reeds hierboven vermeld):
Voorletters:
Geboortedatum (bijv: 21/3/1970):
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat (bijv.: gehuwd):
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Land (indien niet NL):
Telefoon (ook eventueel 06):
Noodnummer telefoon bij geen gehoor:
Van wie is het noodnummer / telefoonnr bij geen gehoor:
Email:
Burger Service Nr.:
Zorgverzekering bij:
Polisnummer:
Huisarts:
Korte omschrijving van het probleem:
Wat zou voor u het doel zijn van een behandeling bij ons?
Wat is uw hoogste afgeronde opleiding?:
Hoe is uw huidige woonsituatie? (bijv. alleenstaand, zonder partner met kinderen, met partner zonder kinderen, thuiswonend bij ouders, etc.):
Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen?:
Hieronder kunt u maximaal twee bestanden meesturen (NB: samen niet groter dan 5 MB !), liefst een scan van uw doorverwijzing. (Indien u geen documenten kunt inscannen, dan dient u deze documenten in ieder geval mee te nemen op het eerste intake-gesprek). Uw identiteitsbewijs mag u (wettelijk gezien) niet inscannen en aan ons toesturen. U dient dat zelf mee te brengen op de eerste afspraak. U kunt ook op een later tijdstip documenten beveiligd naar ons toezenden via onze brievenbus. Hoe veilig is het verzenden van informatie naar EDT Maastricht?
Bestand 1:
Bestand 2: